三、最終被救治站工作人員毆打致死
3月20日，孫志剛被發現在一家收治收容人員的醫院死亡。 官方最早堅持他是正常因病死亡，但在《南方都市報》記者陳峰調查後，發現他是被毒打致死。後官方不得不重新進行調查，最後公佈的結果是孫是在醫院中被護工和同房病人毆打致死。據張明君說，他親眼看到孫志剛在201倉被"貴州人"和"大鬍子"兩人毆打。擁有大學本科學歷的服裝設計師孫志剛，顯然並不甘心自己的命運。
20日凌晨時分，病人羅小海要出院，他的7名親屬來接他。孫志剛搖動著鐵窗大叫:"我叫孫志剛，達奇服裝公司職工，武漢科技學院畢業的大學生。在裡面挨打!"由於孫記不清老闆的電話號碼，他的呼救並未奏效，反而招來了殺身之禍。山西籍護工喬燕琴，首先被惹惱了。此人身體高大精壯，一份調查報告形容他"一貫霸道，脾氣暴躁，其餘護工因懼怕而畏服"。
"倉頭"李海嬰也在庭上作證說，喬曾告訴他，孫志剛向上面下來檢查的人打小報告，說這裡經常打死打傷人，要修理他一下。當晚，喬燕琴來到206門外，對李海嬰等人說，"孫志剛太鬧，呆會兒把他弄過來讓你們玩玩。"晚上12點半，護工交班時間。喬燕琴和喬志軍該下班了，由另外兩名護工胡金艷和呂二鵬接班。喬燕琴提出要把孫志剛調房。胡金艷后來在法庭上辯解說，她當時在辦交接班記錄，沒有聽清喬說什麼，也沒有表示過同意或不同意。
